Терапия воспаления легких у взрослых проводится, как правило, по общепринятым шаблонам, которые уже на протяжении длительного времени подтверждают свою эффективность. Для того, чтобы определить оптимальную терапию пневмонии у взрослых (тактику ведения больного с воспалением легких) в каком-то определенном случае, необходимо определиться с этиологией и степенью распространенности процесса воспаления легких у этого пациента.
Классификации, их значение для клинического подхода
Пневмония может быть вызвана различными микроорганизмами, что и определит тактику ведения больного:
- Внегоспитальные пневмонии (к таким причисляются те случаи, когда пациент заболевает вне лечебного учреждения, или же в течение первых 48 часов с момента госпитализации). Возбудителями подобного рода пневмоний, в большинстве случаев, являются пневмококки, стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка или некоторые другие виды микроорганизмов со слабой или же средневыраженной чувствительностью к антибактериальным препаратам.
- Госпитальные пневмонии — разновидности заболевания легких, обусловленные патогенным действием госпитальной флоры. К ним причисляют те пневмонии, которые возникли во время пребывания больного в стационаре, но не ранее 48 часов с момента его госпитализации. Как правило, в таком случае возбудителями являются синегнойная палочка или метициллинрезистентный стафилококк (MRSA).
- Аспирационные пневмонии – возникают вследствие попадания желудочного содержимого в нижние отделы респираторного тракта.
Касательно того, какие бывают атипичные пневмонии (то есть пневмонии, вызванные атипичной флорой):
- Вызванные внутриклеточными паразитами – микоплазмами, хламидиями.
- Вызванные вирусными инфекциями – бывают случаи, когда вирусная инфекция выражается в клинической форме воспаления легких. Это достаточно редкие случаи, однако, они встречаются – вирусы кори, краснухи, герпес-вирус и цитомегаловирусная инфекция чаще всего вызывают подобные проявления.
- Вызванные грибками (в большинстве случаев – род Candida) или же простейшими – токсоплазмой, пневмоцистой. Наличие таких патологий говорит о выраженном иммунодефиците, очень низком уровне Т-хелперов. По-другому они называются оппортунистические инфекции.
Есть также современная классификация пневмоний, связанная с клинической картиной:
- Первая клиническая группа – пневмонии относительно легкого течения, сопровождающиеся повышением температуры тела до субфебрильных значений, слабостью, продуктивным кашлем. Не возникает осложнений и особо значимых клинических последствий. Лечатся в амбулаторных условиях, при правильно и своевременно назначенной терапии проходят за неделю-другую.
- Вторая клиническая группа — воспаление легких средней степени тяжести, без осложнений. Лечить надо в условиях стационара, так как возможно прогрессирование патологического процесса.
- Третья клиническая группа – тяжелое течение, возможны осложнения (плеврит, абсцесс, эмпиема). Лечить их следует только в стационаре, так как необходимо круглосуточное наблюдение медицинского персонала и мониторинг основных клинических показателей (сатурация, уровень артериального давления, частота пульса и сердечных сокращений, частота дыхательных движений).
- Четвертая клиническая группа – характеризуется крайне тяжелым состоянием пациента, наличием осложнений (вплоть до сепсиса и деструкции легкого). Лечение проводится только в отделении интенсивной терапии и реанимации. В большинстве случаев наблюдаются очень тяжелые последствия, нередки случаи инвалидизации больных.
Алгоритмы лечения
То есть, для того, чтобы определиться с лечением, которое необходимо назначить в каждом конкретном случае, необходимо диагностированную пневмонию отнести к каждой из классификационных групп, а затем просто подобрать соответствующую терапию. Электрофорез и прочая физиотерапия – только по назначению врача в восстановительном периоде.
Для того, чтобы все это было лучше понятно читателю, информация будет изложена в плане четкого алгоритма диагностики.
Вначале, когда пациент только приходит на прием, можно установить наличие воспалительного процесса в дыхательной системе, однако, дать гарантию того, что это пневмония или же какое-то другое заболевание нельзя. Пусть больной и высказывает классические жалобы: повышение температуры до фебрильных значений, кашель с отхождением большого количества мокроты, головокружение, при аускультации в легких будут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних отделах, притупление перкуторного звука в тех же отделах – все равно, диагноз необходимо выставлять как «острая респираторная вирусная инфекция, пневмония (с указанием локализации и тяжести течения процесса) под вопросом». Далее, пациенту необходимо будет сделать обзорную рентгенографию органов грудной клетки, сдать общий анализ крови и общий анализ мочи, посев мокроты с определением чувствительности к возбудителю.
Подтвердить диагноз может только рентгенограмма грудной клетки (обзорная, не флюорография). Касательно тактики ведения такого больного. Физиотерапия, электрофорез противопоказан на этой стадии заболевания. Терапия должна быть назначена еще до того, как будет выставлен окончательный диагноз «пневмония», так как рентгеновский снимок будет готов через сутки (как правило), а посев вообще через неделю вызреет. Основное правило в терапии пневмонии взрослых (да и у детей тоже, в данном случае разницы нет никакой абсолютно) – это назначение стартовой антибактериальной терапии эмпирически, препаратами широкого спектра действия. Дело все в том, что антибиотик – это препарат этиотропного действия, то есть он действует непосредственно на сам микроорганизм, который приводит к развитию воспаления легких.
Даже если пневмония не подтвердится, будет там обычный бронхит или же просто обычная острая респираторная вирусная инфекция, все равно назначение антибиотика будет патогенетически обосновано, так как в большинстве случаев происходит присоединение бактериальной инфекции.
Антибиотикотерапия
По поводу того, какой антибиотик выбрать. В большинстве клинических руководств по антибактериальной терапии рекомендуется начинать лечение пневмонии средней и легкой формы у взрослых антибиотиками пенициллинового ряда (ступенчатая антибиотикотерапия) — аугментином (амоксиклавом) — то есть, защищенными пенициллинами. Незащищенные от действия ферментных систем микроорганизмов антибиотики (оспамокс) уже потеряли свою актуальность применения в лечении пневмоний у взрослых (результат нарушения ступенчатой терапии).
Назначается аугментин в дозировке 1000 мг по одной таблетке трижды в сутки, с интервалом в восемь часов или амоксиклав – порошок для приготовления суспензии в дозировке по 500/125 из расчета по 5 мл 3 раза в сутки. Курс – 10 дней. Необходимо выдержать именно весь десятидневный курс лечения, так как даже учитывая то, что температура при правильно подобранной терапии снизится на второй-третий день, отмена этого препарата приведет к устойчивости к нему микроорганизмов (только так будет соблюдаться ступенчатая терапия). Важным критерием, по которому оценивают эффективность антибактериального препарата, является стойкое снижение лихорадки спустя 72 часа, с момента назначения и применения антибактериального препарата. В случае же отсутствия подобного эффекта, необходимо проводить замену на антибиотик более сильного действия и, как правило, парентеральный (принцип ступенчатой эмпирической антибиотикотерапии). Кроме антибактериальной терапии, необходимо обязательно назначить пробиотики.
Симптоматическая терапия
У взрослых хорошо будет использовать лактовит–форте, из расчета по одной капсуле трижды в сутки, принимать нужно до или же после еды. Можно использовать линекс или йогурт по аналогичной схеме, состав микрофлоры в них приблизительно одинаков, только в лактовит-форте большее количество колоний лактобактерий. Обязательно надо назначить отхаркивающие препараты. Лучше всего использовать импортные лекарства, действующим веществом в которых является амброксол. Таковыми являются флавамед, амбробене и лазолван. Принимать по одной таблетке три раза за сутки. Бромгексин обладает похожим действием, но он слабее. Ацетилцистеин и карбоцистеин в большей степени нашли применение в педиатрической практике, для взрослых они слабоваты (хотя сейчас появились шипучие таблетки АЦЦ-лонг, очень удобные тем, что их можно принимать по одной таблетке один раз в сутки, а из-за высокой концентрации действующего вещества они вполне неплохо работают). Жаропонижающие (нестероидные противовоспалительные препараты – нурофен, ибупрофен в таблетках) давать только тогда, когда температура повысится до отметки в 38 градусов. В случае неэффективности этой группы препаратов, рекомендуется инъекция анальгина, димедрола и папаверина по 1 мл внутримышечно.
В том случае, если температура спадает незначительно и в этом случае, то необходима инфузионная терапия кристаллоидами (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы), но не более 400-500 мл, чтобы не вызвать отек головного мозга. Электрофорез не использовать.
Касательно актуальности дополнительных методов обследования – они могут понадобиться в том случае, если назначенная антибиотикотерапия не сработает, то будет назначен тот препарат, чувствительность к которому выявлена у высеянного микроорганизма. Это важный принцип. Также стоит отметить, что зачастую легкие пневмонии имеют микоплазменную (атипичную) этиологию. В этом случае применение антибиотиков бета-лактамного ряда будет нецелесообразно, необходимо будет назначить макролид. Как правило, используется азитромицин (зиомицин, азитро-сандоз, сумамед, ормакс – торговые названия этого препарата) из расчета по 1 таблетке дозировкой в 500 мг на протяжении 10 дней. Эта схема лечения утверждена как производителем препарата, так и национальным руководством по лечению заболеваний дыхательной системы. Этот препарат выпускается по три таблетки в упаковке. При правильном применении никакой резистентности (устойчивости) у микроорганизмов к нему не вырабатывается. Иначе уже бы использование макролидов не имело бы смысла. Немаловажно и то, что единственный антибиотик, который разрешен к применению при лечении пневмонии у беременных – это ровамицин (роксилид), относящийся к группе макролидов. Назначается он в дозировке 3000000 ЕД по 1 таблетке единожды в сутки, на курс – 10 дней. Электрофорез в данном случае противопоказан, даже на этапе восстановления.
То есть, оптимальная комплексная схема лечения пневмонии средней степени тяжести выглядит приблизительно так:
- Аугментин 1 г по 1 табл 3 р/д., курс 10 дней.
- Лактовит форте по 1 капс. 3 р/д. до еды, курс — 14 дней.
- Флавамед по 1 табл. 3 р/д., курс – 10 дней.
В большинстве случаев этого вполне достаточно. Оксигенотерапия не помешает. Можно обойтись и без электрофореза. Если же имеет место быть осложнение пневмонии или же стабильно держится лихорадка, то необходимо применять антибиотик в инъекционной форме и проводить лечение в стационаре. Как правило, это цефтриаксон, из расчета по 1 грамму 2 раза в день с интервалом в 12 часов. То есть, ступенчатая антибиотикотерапия. Электрофорез противопоказан при лихорадке.
Безусловно, физиотерапия при пневмонии рекомендована только тогда, когда не будет температуры. Основные ее компоненты это такие физиопроцедуры, как соляно-щелочные ингаляции и ингаляции с муколитиком, трижды в день плюс оксигенотерапия. Иногда применяется электрофорез, однако, только в качестве восстановительной процедуры после тяжелой пневмонии. Электрофорез после перенесенной пневмонии легкой формы не используется.
Выводы
Лечение пневмонии у взрослых может проводиться в домашних условиях, однако в любом случае она должна быть согласована с лечащим врачом. Электрофорез и прочие восстановительные процедуры можно пройти на дневном стационаре.
