Плевритом принято называть воспалительный процесс, который поражает оболочку легких – плевру.
Взаимоотношение плевральных листков.
При этом на листках плевры может образовываться налет, состоящий, главным образом, из вещества фибрина: в таком случае плеврит именуется фибринозным или сухим. Или же происходит повышение выделения жидкости, то есть образования выпота, в плевральную полость и уменьшение ее всасывания листками плевры: в таком случае плеврит принято называть выпотным или экссудативным. В нормальном состоянии плевральными листками вырабатывается около 1-2 мл жидкости, которая имеет желтоватый цвет и по составу несколько схожа с плазмой – жидкой частью крови. Ее наличие уменьшает трение листков плевры друг о друга и обеспечивает нормальное дыхание.
Cхема анатомических соотношений плевры и легкого.
Симптомы плеврита достаточно характерны. Сам плеврит при этом всегда является вторичным патологическим процессом, входящим в состав картины какого бы то ни было заболевания или являющимся его осложнением. Сухой и выпотной плевриты у взрослых могут как представлять собой стадии одного процесса, так и протекать изолированно.
Происхождение плевритов
По происхождению можно выделить две основные формы воспаления оболочки легких у взрослых: инфекционную, которая вызывается микроорганизмом-возбудителем, и неинфекционную, в основе которой наиболее часто лежат системные поражения организма, опухолевые процессы, а также острые, жизнеугрожающие состояния.
При инфекционных плевритах существует несколько основных путей, по которым микроорганизмы-возбудители достигают плевры и плевральной полости:
- Непосредственное инфицирование оболочки легких. Это может происходить, если инфекционный очаг располагается в ткани легкого, прилегая к внутреннему плевральному листку. Такой вариант развития событий чаще всего встречается при пневмонии, инфильтративном туберкулезе и периферических абсцессах.
- Инфицирование лимфогенным путем. Характеризуется распространением процесса по лимфатическим сосудам. Встречается при раке легкого. Течение такого плеврита практически всегда сочетается с синдромом сильнейшей интоксикации, обусловленной опухолевым процессом.
- Гематогенным путем. Это означает, что бактериальный агент распространяется к оболочке легких через кровеносное русло.
- Микробное обсеменение плевры при травме грудной клетки или оперативном вмешательстве.
- Инфекционно-аллергический путь. Характерен для микобактерии туберкулеза. Это обусловлено тем, что при попадании в человеческий организм микобактерии происходит сенсибилизация, то есть развитие повышенной чувствительности к ней.
Микрофотография: микобактерия туберкулеза.
В связи с этим, любое новое появление бактериального агента может вызывать активную реакцию в виде воспаления оболочки легких, носящего обычно экссудативный характер.
Клинические проявления сухого плеврита
Основные симптомы и признаки сухого плеврита несколько отличаются от таковых при выпотной его форме. Первая жалоба, характерная для этого заболевания, обычно представляет собой боль в боку: достаточно труднопереносимую для пациента, усиливающуюся во время вдоха и при кашле. Боль эта возникает по причине того, что в оболочке легких рассеяны болевые нервные окончания. Если больной принимает положение на боку со стороны поражения, а дыхание его становится медленным и спокойным, то боль несколько уменьшается. Это обусловлено тем, что в таком положении подвижность половины грудной клетки на стороне поражения и трение листков плевры друг о друга соответственно уменьшаются: это облегчает состояние пациента.
Дыхание в области поражения ослаблено, так как пациент щадит пораженную сторону. При выслушивании легких может быть выявлен шум трения плевры. Температура тела больного обычно не превышает 37-37,5 градусов, могут возникать ознобы, ночной пот, сопровождающиеся слабостью и вялостью пациента.
В целом, течение сухого плеврита у взрослых весьма благоприятно: время, в течение которого проявляются симптомы заболевания, обычно не превышает 10-14 дней. Однако, в течение нескольких недель после выздоровления сухой плеврит может возникать повторно, то есть может случаться рецидив, признаки и течение которого будут повторять признаки и течение первого воспалительного процесса. Разве что, жалобы больного могут быть несколько менее настойчивы: повторное поражение может протекать легче.
Клинические проявления выпотного плеврита
Симптомы, которые возникают, если в плевральной полости скапливается выпот, обычно находятся на втором плане после, как п равило, более ярких проявлений основного заболевания. Однако, течение выпотного плеврита может сопровождаться дыхательной недостаточностью, что значительно осложняет лечение.
Можно выделить так называемую триаду симптомов, которые обычно представляют собой основные жалобы больного:
- Боль.
- Непродуктивный кашель.
- Одышка.
Схема ателектаза, возникшего вследствие сдавливания ткани легкого выпотом.
Следует заметить, что болевой и кашлевой симптомы при выпотном плеврите выражены не так явственно, как при сухой его форме. Боль обычно представляет собой чувство тяжести и может носить острый характер в редких случаях. Кашель обусловлен тем, что воспаление затрагивает нервные окончания, которые находятся в листках оболочки легких, плевры. Также он может быть следствием механического сдавления бронхов, если происходит спадение легочной ткани – ателектаз, под влиянием экссудата, который тоже оказывает сильное давление на орган.
Более ярко, чем вышеуказанные симптомы, проявляется одышка. Одышка представляет собой затрудненное дыхание. Появляется она вследствие того, что часть легочной ткани – паренхимы, непосредственно принимающей участие в газообмене, из-за давления выпота перестает выполнять свою функцию.
Признаки, выявляемые обыкновенно при осмотре грудной клетки и выслушивании легких, сводятся к отставанию в дыхании и некоторой визуальной асимметрии пораженной половины грудной клетки, которые сопровождаются ослаблением или полным отсутствием дыхательного шума над местом скопления экссудата.
Если начать перкутировать, то есть выстукивать, грудную клетку, то над экссудатом будет выявляться такой же звук, как над бедром. Последний именуется тупым или бедренным и является важным, достоверным диагностическим признаком при плевральных выпотах, благодаря которому можно сразу же примерно определить уровень выпотной жидкости.
Чтобы подтвердить наличие выпота в полости плевры, ныне в обязательном порядке применяется рентгенографическое исследование: на рентгенограмме выявляется область затемнения, соответствующая экссудату.
Затемнение (экссудат) белого цвета.
Также важно провести рентгенографическое исследование пациента в положении на боку. Если экссудативная жидкость при этом смещается, то можно исключить ее осумкование, то есть ограничение подвижности за счет образования плотных «стенок» из соединительной ткани, и переход данного воспалительного процесса в хронический.
Однако, следует заметить, что если объем плеврального выпота невелик: 200-250 мл, рентгенография может давать сомнительные результаты. В таком случае следует прибегнуть к ультразвуковому исследованию, которое позволит выявить выпот объемом менее 200 мл. Кроме того, если есть техническая возможность это сделать, выявить жидкость в полости плевры не составит труда при помощи компьютерной томографии.
Когда наличие плеврального выпота определено и не вызывает сомнений, необходимо провести хирургическую манипуляцию – торакоцентез, то есть прокол или пункцию плевральной полости.
Техника торакоцентеза. Схема.
Это позволит получить экссудат и исследовать его. Кроме того, эвакуация экссудата из полости плевры позволит расправиться сдавливаемому прежде участку паренхимы легкого. При этом оно постепенно снова станет выполнять функцию газообмена. Основных показаний к пункции плевральной полости всего два. Во-первых, к ним относится неясные характер и происхождение выпота. Во-вторых, его количество: если экссудата много, у пациента быстро может развиться дыхательная недостаточность.
Какие болезни обычно сопровождает плеврит
Наиболее часто симптомы плеврита сочетаются с пневмонией, сердечной недостаточностью, ревматизмом и метастазами опухолей. Немного реже плеврит случается при заражении туберкулезом.
Плеврит при пневмонии обычно случается, если основной диагноз звучит как «крупозная пневмония». Как правило, еще на первой стадии заболевания, то есть стадии прилива, возникает сухой плеврит. Оканчивается плеврит обычно на стадии разрешения пневмонии.
При сердечной недостаточности, туберкулезе и метастазировании, то есть распространении, опухолей обычно имеет место быть выпотная форма плеврита. Течение последнего зависит от исходного, первоначального заболевания.
Если течение болезни тяжелое, и дыхание больного значительно ослабляется из-за давления, которое оказывает экссудат на ткань легких, то выпот необходимо эвакуировать из полости плевры. При опухолях и сердечной недостаточности выпот может накапливаться снова и снова.
Когда содержимое из полости плевры получено, его важно исследовать в лаборатории: состав выпота нередко достоверно указывает на первопричину плеврита.
