Воспаление легких вообще достаточно тяжелое заболевание, не говоря уже про пневмонию у новорожденных – патологию, которая в ряде случаев становится причиной неонатальной смертности. Оно достаточно распространено – согласно данным официальной статистики, у недоношенных новорожденных процент инфицирования пневмонией составляет около 10% от общего количества, у доношенных – 2%. Так что пневмония у новорожденных – далеко не редкий диагноз, вопреки бытующему мнению.
Не требуется объяснять то, что новорожденные дети, ввиду несостоятельности своей иммунной системы, очень сильно подвержены инфекционным заболеваниям. Все процессы инфекционно-воспалительного характера у них протекают намного тяжелее, так как барьерная функция слизистой оболочки очень слабо защищает организм только что появившегося на свет ребенка. Кроме того, немаловажен факт того, что у новорожденного практически отсутствует специфический иммунитет ко многим опасным возбудителям заболеваний (с молоком матери, конечно же, передается какое-то количество антител, но этого совсем недостаточно для обеспечения адекватной защиты организма. По сути дела, в таком возрасте есть только прививка БЦЖ (от туберкулеза), да и то сейчас большие проблемы с ее наличием.
Какие болезнетворные агенты могут стать причиной пневмонии у новорожденного?
Каждый микроорганизм (даже условно-патогенная микрофлора, которая обычно никакой опасности из себя не представляет) может привести к развитию воспаления легких у новорожденного ребенка. Особенно подвержены риску дети, которые находятся на искусственном вскармливании, а не на грудном – они не получают того минимума защиты, который поступает вместе с антителами матери, потребляемыми с молоком матери. По большому счету, абсолютное большинство пневмоний у новорожденного ребенка и вообще у детей до одного года вызывается пневмококками (различными его патогенными штаммами).
Все остальные микроорганизмы бактериальной природы – стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка и прочие, очень редко вызывают пневмонию именно в этом случае. Это и объясняет тот факт, что рационально детей до года прививать от пневмококка. У детей с нарушением иммунитета (как правило, родившихся от ВИЧ-положительных матерей, которые не принимали антиретровирусную терапию) встречаются такие редкие виды пневмонии, как грибковая (грибки из рода Кандида), вызванная простейшими (пневмоцистой, токсоплазмой). К сожалению, такие дети в большинстве случаев не выживают. Очень редко, но встречаются пневмонии, которые вызывает атипичная флора (микоплазма, хламидия, трихомонада), некоторые вирусы (тот же вирус герпес зостер, ЦМВ).
Важно то, что при заражении ребенка каким–либо вирусом, который вызывает впоследствии пневмонию, лечение можно будет проводить исключительно при помощи иммуностимулирующей терапии. Этиотропного препарата для многих вирусов (кори, краснухи, паротита) еще не изобретено, что также делает подобного рода диагноз прогностически неблагоприятным.
Крайне неблагоприятно для течения и дальнейшего прогноза пневмонии у новорожденного ребенка является перенесенная матерью патология беременности (причем как неинфекционного, так и инфекционного характера). Особую опасность представляют кровотечения, отслойка плаценты или же заражение микроорганизмами, способными проникать через фетоплацентарный барьер.
Механизмы возникновения пневмонии новорожденного
Пневмонией новорожденный ребенок может заразиться:
- В утробе матери. Как уже было упомянуто выше, есть микроорганизмы, которые способны проникать через фетоплацентарный барьер и вызывать инфекционные заболевания не только у матери, но и у ребенка.
- При прохождении через родовые пути. Возможна либо аспирация меконием, либо заражение микроорганизмом, который у матери вызывает инфекцию, передающуюся половым путем.
- В первые дни жизни ребенок может инфицироваться находящимися во внешней среде микроорганизмами.
- Пневмония может возникнуть как вторичный инфекционно-воспалительный процесс (генерализованный), очаг которого будет расположен в другой анатомической области, например – острый гнойный омфалит.
Проявления воспаления легких у детей
В плане диагностики и выставления диагноза критично в этом случае то, что невозможно собрать жалобы и узнать динамику самочувствия пациента. Хотя в этом есть и плюс — многие больные, будучи в сознательном возрасте, специально преуменьшают или преувеличивают субъективные ощущения симптоматики заболевания. Наиболее характерные признаки пневмонии у новорожденного – это изменение цвета кожных покровов (до бледного или даже землистого оттенка), повышение частоты дыхательных движений свыше возрастной нормы, втяжение межреберных промежутков при дыхании.
Зачастую наблюдаются проявления диспепсического синдрома (тошнота, рвота, спазм кишечника, нарушения стула) – как правило, подобные симптомы наблюдаются при некорректно подобранной антибиотикотерапии. Аускультативная картина пневмонии новорожденных включает в себя обилие влажных мелкопузырчатых хрипов над областью поражения, притупление перкуторного звука – все то же, что наблюдается и при воспалении легких у взрослых, только более выражено ослабление дыхания. Кроме этого, проявляется выраженная общеклиническая симптоматика: катаральный синдром, включающий в себя обильный продуктивный кашель (то есть, с выделением большого количества мокроты), большое количество выделяемой из носовых ходов слизи, которую обязательно необходимо убирать при помощи электроотсоса, чтобы избежать развития аспирации.
Если еще в роддоме была установлена ребенку внутриутробная пневмония, то тогда этот ребенок находится еще месяц в отделении реанимации новорожденных. После стабилизации состояния больной с диагнозом пневмония новорожденных может быть переведен в детское соматическое отделение. Когда ребенок будет выписан и отправлен домой, над ним должно осуществляться наблюдение участкового врача и медсестры. Кроме того, ребенок должен планово получать поддерживающую терапию. Необходимо постоянно перемерять температуру, подсчитывать количество съеденного и выделенного, оценивать консистенцию стула, подсчитывать частоту дыхательных движений. Последствия от отсутствия контроля хотя бы за одним из этих показателей могут привести к непоправимым последствиям.
При обнаружении признаков даже легкого воспалительного процесса со стороны дыхательной (или какой-либо еще) системы нужно в обязательном порядке вызвать на дом скорую медицинскую помощь и в ургентном порядке осуществить госпитализацию в отделение реанимации и интенсивной терапии детской больницы. Осуществление перевозки больного воспалением легких необходимо только в карете скорой медицинской помощи с врачом и фельдшером, так как состояние ребенка критично и в любом случае потребует использования специфичного оборудования. Обязательно в процессе транспортировки ребенка необходимо обеспечить венозный доступ и начать антибактериальную терапию. Важным моментом будет также контроль сатурации (показателя, характеризующего уровень насыщения крови кислородом). При его значении меньше 95% необходима подача кислорода через маску. Не исключено, что придется колоть гормональные препараты – дексаметазон.
Алгоритмы диагностики
Обязательно необходима дифференциальная диагностика с врожденными пороками развития легких и бронхов (ателектаз, немое легкое), многими другими патологическими синдромами, обусловленными генетическими мутациями и приводящими к полиорганной недостаточности.
В любом случае больного пневмонией ребенка (пусть даже с подозрением на воспаление легких) необходимо госпитализировать в стационар в ургентном порядке. Кормление по вене – специальные смеси аминокислот (аминовен), эмульсия жиров и 5% раствор глюкозы. Это весь рацион больного пневмонией новорожденного, однако, он исключает возможность аспирации пищевой массой. Назогастральный зонд в этом случае не выход, он такой гарантии не дает, так как при сильном кашлевом толчке возможен заброс содержимого желудка в дыхательные пути. Обязательно должна соблюдаться профилактика застойных явлений в легких, чтобы избежать накопления выпота в плевральной сумке или же возникновения осумкованного абсцесса.
Лечение
В любом случае, основное лечение пневмонии у новорожденных – это антибиотикотерапия. Хоть у взрослых, хоть у детей младшего и среднего возраста, хоть у новорожденных. Безусловно, в последнем случае возникает трудность выбора препарата для лечения. Ни один из ныне существующих антибактериальных препаратов не имеет абсолютного показания и безопасности последствий. Согласно главенствующему принципу, в подобных ситуациях назначается антибиотик, применение которого оптимально в плане соотношения возможного вреда от последствий и ожидаемой пользы.
Как правило, это цефалоспорин 3 поколения (цефтриаксон или же цефоперазон). Если есть подозрение на наличие госпитальной инфекции, то тогда лучше использовать цефепим или любой карбопенем. При подозрении на атипичную флору – макролиды. Обязательно нужна терапия пробиотиками (лактовит, линекс, йогурт), сочетанная с пребиотиками (энтерожермина) – в виду тяжелых расстройств со стороны микрофлоры кишечника.
Выводы
Лечение пневмонии у новорожденных – это очень сложная процедура, требующая от врача максимального внимания и реализации всех своих умений. Когда на кону жизнь новорожденного ребенка, то необходимо действовать только проверенными средствами, а не ставить эксперименты, которые могут вызвать непредвиденные последствия. Пневмония у новорожденных – тяжелое заболевание, лечить его надо только в стационаре. Основа профилактики пневмонии новорожденных – обеспечение нормально протекающей беременности.
